Umanizziamo l’atto medico – miglioriamo la comunicazione medico-paziente

Brescia, 21 dicembre 1996 — la comunicazione ad intermittenza … la carenza di informazione … sono alla base del disagio paziente / medico

Umanizziamo l’atto medico; miglioriamo la comunicazione medico / paziente.
Brescia, 21 dicembre 1996

 

Introduzione
Le ragioni del disagio
Effetti medico legali della carenza di informazione
Rapporto con il paziente ospedalizzato
Applicazione del nuovo codice deontologico: aspetti della comunicazione

interventi preordinati:

Esperienza di volontariato con pazienti alcoolisti
Esperienza di medico ginecologo
Il punto di vista dell’industria farmaceutica
Il ruolo del giornalismo

 

 

INTRODUZIONE
Marisa Tretti Clementoni
Presidente Comitato Partecipazione Utenti Azienda USSL18 – Presidente Movimento per i Diritti del Malato

Desidero portare alla vostra conoscenza attraverso l’esperienza acquisita dal Movimento per i Diritti del Malato in dieci anni di lavoro il disagio di chi ha patito la carenza di informazione e più che altro ha sofferto per la comunicazione ad intermittenza.
Su mille casi di cui abbiamo eseguito compIeta istruttoria, forse per mille e uno ci è stato segnalato, questo disagio.
E’ attraverso dunque questa conoscenza che desideriamo puntare alla ricerca ed al ritrovamento di strumenti che modifichino il comportamento del personale medico infermieristico e amministrativo, nonché e soprattutto dì quello del malato sì, anche del malato perché anch’esso ha agevolato fin qui il modo di rapportarsi a lui del mondo sanitario.
Il malato ha temuto di chiedere, di dire che non ha capito perché si è calato in uno stato di sudditanza e di timore reverenziale che non hanno più ragione di trovare spazio e credito.
Il malato deve avere la consapevolezza che ha davanti a sé un professionista al servizio della sua salute una persona che è, si spera, esperta nel proprio campo che però non è dio e che ha il compito di rapportarsi alla personalità del malato usando tutti i veicoli di comunicazione atti a metterlo in grado di comprendere, in grado di assimilare l’informazione su un piano paritario, senza nascondersi dietro termini eccessivamente tecnici che il più delle volte denotano supponenza e, in concreto, forse scarsa conoscenza del vero sapere scientifico.
Un malato che sia stato messo a proprio agio dal suo medico può riflettere, mobilitare in modo ottimale la sua memoria e il suo giudizio in condizioni emotive adeguate.
E’ in grado di stabilire una relazione basata sul rispetto e l’impegno dei due interlocutori è dunque verosimilmente più atto a fornire delle informazioni utili e affidabili, a comprendere delle spiegazioni a prendere delle decisioni ragionevoli e infine a seguire le prescrizioni.
Alla pari con la comunicazioni viaggia la umanizzazione.
Quali le vie per esercitarla?
Presumo che essa si raggiunga quando il professionista non assurge al ruolo di dispensatore di sentenze. Quando è consapevole di non rivolgersi ad una malattia ma all’essere umano che ha davanti, a sé, colmo di ansie, di incertezze di paure.
La cultura del malato il suo censo il suo stato sociale si annullano davanti a colui che gli sta per dire se vivrà, quanto vivrà e come vivrà.
In un letto di ospedale il ricco e il povero, l’intellettuale e l’analfabeta perdono questo loro modo di essere nella vita e aspettano tutti seppure con diverse modalità un gesto amico, uno sguardo, un sorriso, in sostanza un atto umano.
Da tempo ormai la parcellizzazione dell’atto medico, la superspecializzazione hanno portato i medici ed in particolare gli specialisti a veder solo quell’organo malato quella parte del corpo di cui sanno tutto, tendendo però a dimenticare l’insieme: in sostanza si perde di vista la persona.
La situazione descritta, molto frequentemente purtroppo non giova né al professionista né al cittadino, è solo una situazione non umana, meccanica, estranea a quella civiltà del vivere bene a cui noi miriamo.
Quante sono le comunicazioni sbagliate o distorte! Esempi? Eccoli: il medico di famiglia che senza neppure guardarti ti chiede quanti giorni di riposo vuoi; l’ospedaliero che al tuo capezzale disputa col collega il tipo di intervento cui sottoporti valutandoti quanto il materasso su cui sei adagiato, indifferenti al tuo sentire, il medico, ed è frequentissimo che denigra l’operato del precedente collega e alla nostra richiesta di trasferire la parola parlata in quella scritta, si rifiuta di farlo.

Prima però che al medico e all’infermiere noi chiediamo al cittadino di crescere culturalmente, e tutti gli strumenti utili a questo cambiamento verranno da noi usati.

Chiederemo al cittadino di evitare richieste assurde per esami strumentali inutili richieste di farmaci “alla moda” e non necessari.
Insieme al cittadino dovremo capire che ponendoci in posizione corretta avremo maggiore forza e ampia credibilità. Si indurrà il medico ad un dialogo tale da consentire la cogestione nel recupero della salute.
Bisogna che il cittadino comprenda che una richiesta assurda innesca un perverso meccanismo di insofferenza disagio e disistima che porta il professionista a non dare il meglio di sé, a non essere medico e infermiere in senso alto.

La comunicazione non passa soltanto attraverso medici e infermieri, ma anche attraverso erogatori di servizi che spesso considerano il cittadino la “controparte”.

Non applicano leggi e convenzioni in modo corretto, sono preoccupati più che altro di tutelare gli introiti, non si spendono perché gli amministrativi delegati all’informazione siano, corretti e professionali.
Il cittadino così perde la fiducia e tende a denigrare tutto il buono e cattivo in una sorta di perversa omologazione. E ciò che preoccupa è vedere il malato o i suoi parenti abbandonare la tutela dei propri diritti per stanchezza.
Ma l’autorevolezza, anche le istituzioni l’acquistano sul campo.
Ammettere i propri errori o le proprie negligenze è segno di civiltà, disconoscerli è segno di sterile arroganza che in alcuni casi può portare all’intimidazione alle minacce di denunce verso la parte, ritenuta a volte erroneamente, la più debole.
Il nostro obiettivo è quello di collaborare con tutti per il miglioramento del servizio sanitario che nel nostro territorio è già di buon livello. Le nostre segnalazioni alle direzioni sanitarie o amministrative non hanno nulla di inquisitorio ma vanno viste in senso partecipativo, perché siamo convinti che a tutti giovi una società migliore. La società che con maggiore umanità si renderà partecipe dei problemi dei suoi componenti in difficoltà non avrà bisogno della nostra tutela.

Noi lavoriamo in questo tessuto sociale per diventare inutili per scomparire.

Ciò avverrà quando la collettività avrà ottenuto il cambiamento di molti comportamenti.

Questo auspicato nuovo modo di essere inciderà sulle risorse in modo positivo, agevolando i rapporti e il lavoro di tutti.

Produrrà quella sorta di “contagio vitale” che è alla base delle importanti mutazioni della società.
Ricostruiamo insieme la fiducia reciproca, elemento indispensabile perché la vita di ogni cittadino non precipiti nel sospetto, nella tutela del privato nella indifferenza verso il bene collettivo.
A questo il nostro Movimento richiama se stesso, i cittadini i tutori della salute i dirigenti di tutte le istituzioni sanitarie perché nel momento della sofferenza ciò che dipende dall’intervento umano venga espletato al meglio.

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LE RAGIONI DEL DISAGIO
Gian Luigi Colleoni
Comitato Partecipazione Utenti – Presidente Associazione Italiana Sclerosi Multipla, Sezione di Brescia

Nei confronti della sanità in generale e dei momenti in cui con essa ci si deve confrontare, esistono molteplici e variegati motivi di disagio; non è nostra intenzione addentrarci in questi pochi minuti nei meandri di ogni singolo aspetto, vogliamo invece focalizzare la nostra attenzione sul tema proposto da questo incontro: la comunicazione ed il rapporto tra l’operatore sanitario ed il cittadino utente.
In un mondo in cui tutti vanno di fretta ed i rapporti umani si soffermano solo al puro aspetto formale, è indispensabile recuperare i tempi ed i valori che sono indispensabili nell’affrontare ciò che maggiormente ci sta a cuore: la nostra salute.
Molte deficienze strutturali ed organizzative sono sicuramente meglio tollerate se come pazienti si avesse la sensazione di essere ascoltati, capiti e di essere considerati come persone che hanno dei problemi di natura fisica e psicologica.
Purtroppo la questione non è sempre in questi termini
C’è in molte persone la netta percezione che il medico abbia abbandonato il ruolo (proprio o attribuitogli) di persona che compie una specie di missione per assumere quello di professionista, a volte partecipe, ma spesso distaccato e asettico.
Ancora per molti, troppi, il rapporto con il medico è improntato ad una sorta di soggezione e di dipendenza nei confronti di chi gestisce la nostra salute, guardandosi bene da ogni tentativo di sondare quei misteri accessibili solo a pochi addetti ai lavori.
Le considerazioni che più frequentemente vengono lamentate si riferiscono alla scarsa disponibilità all’ascolto, alla tendenza a considerare il paziente come un insieme di sintomi e raramente come una persona che ha bisogno di comunicare ed essere capita e che ha esigenze che spesso trascendono dal puro sintomo fisico.
Già nella sala d’attesa ambulatorio la comunicazione medico-paziente si rivela critica: quando il medico arriva in ritardo già ti sta dicendo che non sei la sua principale preoccupazione, e lo dimostra ancora di piú quando, a dispetto delle persone in attesa, dà la precedenza agli informatori scientifici.
Durante il colloquio ci si aspetta di essere messi a proprio agio e di avere la possibilità di esporre la situazione prendendosi il tempo necessario, senza sentirsi incalzato dai tempi obbligati, dal numero delle persone in attesa e senza che il medico giunga immediatamente alle conclusioni.
Si vorrebbe che il medico prestasse attenzione non solo ai sintomi, ma anche ai motivi di disagio più ampi cogliendo anche gli aspetti non interamente espressi, anche attraverso domande che tendano a focalizzare i vari aspetti e creino quella confidenza che porta il paziente ad aprirsi completamente.
Non è un’utopia pensare di poter costruire un rapporto interpersonale basato sulla stima e fiducia reciproca: il malato pone nelle mani del medico tutto se stesso e la sua vita.
I risultati che ne conseguono sono sempre di reciproca soddisfazione; da una indagine emerge che, se la comunicazione ed il rapporto di fiducia non sono ottimali, un terzo dei pazienti non segue le prescrizioni del medico, un altro terzo le segue solo parzialmente e solo il restante terzo si comporta correttamente (Meichembaum e Turk, 1987); questi rapporti cambiano drasticarnente quando il paziente è coinvolto e si sente protagonista nella gestione della propria salute.
Comunicare è anche informare, non è spesso semplice trovare l’equilibrio giusto tra l’informazione adeguata e l’eccesso di particolari che potrebbero confondere. La richiesta è quella di avere una risposta a tutte le domande, anche le più ovvie e banali, senza sentirsi indiscreti e senza essere sommersi di notizie fornite senza ricorrere a terminologie complicate e ad elucubrazioni teoriche.
Quante volte ci siamo invece ritrovati a subire una veloce visita (a volte nemmeno quella) e senza una parola ci siamo ritrovati in mano un foglio scritto con geroglifici da presentare in farmacia!
Anche nei rapporti con lo specialista la situazione non cambia, anzi la distanza aumenta ed il senso di inferiorità, sudditanza e dipendenza ne è accentuato. Di ciò si rende conto il professionista, ma raramente si sforza di essere un comune mortale; la sensazione di potere che gli deriva dal decidere il destino del prossimo gli piace e quasi mai accetta di essere messo in discussione, bisogna stare ben attenti a non disturbare con domande sciocche (noi non abbiamo diritto di accedere a certi segreti); è un’offesa personale fargli sapere che si ha intenzione di chiedere una conferma ad un altro specialista.
La nostra esperienza ci porta spesso ad incontrare persone che hanno ricevuto diagnosi di malattie importanti comunicate senza mezzi termini e senza la disponibilità di chiarire a fondo i termini del problema.
Tocca alle associazioni di volontariato supplire alla carenza di informazione e anche di umanità e dare risposta alle domande naturali come: Che cosa mi sta succedendo? Perché mi succede? Cosa mi succederà a breve e medio termine?
Un’altra comunicazione non verbale, ma inequivocabilmente chiara è il dirottamento dall’ambulatorio pubblico a quello privato: la sensazione che ne consegue è quella di essere solo una occasione per aumentare il proprio onorario.
Che tipo di rapporto fiduciario si può instaurare in queste condizioni?
E in aggiunta si deve fare il fattorino di una missiva privata, spesso sigillata, per il medico di famiglia, che riverserà sul paziente le proprie frustrazioni per un ruolo di trascrittore di ricette che gli sta stretto.
Questi alcuni dei problemi da liberi cittadini, qualifica, e relativi diritti, che perdiamo non appena scatta il ricovero.
In ospedale non abbiamo più nemmeno il diritto di un nome. Siamo un numero di letto o più semplicemente una patologia.
Nemmeno a pensare ad avere una propria intimità, il personale ti tratta come una cosa a cui deve praticare iniezioni, fleboclisi od enteroclismi.
Anche i ritmi di vita ne sono sconvolti: loro ti dicono quando hai riposato sufficientemente, quando hai fame, quando (bontà loro) puoi ricevere la visita dei tuoi cari.
Ma nessuno di questi scienziati ha mai visto come sono organizzati gli ospedali americani che si vedono al cinema, e come sono gentili e comprensivi gli operatori?
Pare proprio di no. Da noi la prima cosa è non tenere in considerazione gli esami strumentali e di laboratorio eseguiti in precedenza, non tenere in nessun conto il parere del medico o specialista che ci ha seguiti fino a quel momento.
Il momento di maggior tenerezza e riguardo è quando ti dicono a bruciapelo: “Ma chi è quel cane che ti ha fatto queste prescrizioni?”
Ovviamente, pur essendo convinti delle loro affermazioni, si guardano bene dal metterti per iscritto il loro pensiero.
A completare il quadro possiamo prendere in considerazione le occasioni in cui al capezzale del malato si svolgono animate discussioni tra medici sulla terapia da seguire, sull’opporturità di un’operazione, sulla possibilità di salvare un organo oppure no. Se questo è rendere umano il rapporto medico-paziente…
Questa non è fantasanità, purtroppo.
E’ la situazione con cui ci dobbiamo confrontare continuamente.
Bisogna convenire che non tutti i medici si riconoscono nei profili tracciati, ma è altrettanto vero che la nostra denuncia si basa su dati di fatto e che solo poche persone hanno la coscienza e la maturità (il fare uno sforzo per superare la situazione).
Come uscirne?
Nessuno di noi ha la bacchetta magica per risolvere tutto in un attimo con un semplice tocco; tutti noi però possediamo le capacità per instaurare un rapporto vero e solidale, dobbiamo semplicemente acquisire la modestia di riconoscere le nostre mancanze ed investire in disponibilità a essere attento alle necessità degli altri.
Il miglioramento della comunicazione e la normalizzazione dei rapporti personali deve essere sforzo ed impegno per tutti per far sì che l’umanizzazione dell’atto medico non sia solamente un bel titolo di un convegno.

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EFFETTI MEDICO LEGALI DELLA CARENZA DI INFORMAZIONE
Prof. Francesco De Ferrari
Ordinario di Medicina Legale e delle Assicurazioni – Università degli Studi di Brescia

La trasformazione culturale propria degli ultimi anni, accompagnata ad una presa di coscienza dei propri diritti da parte dei paziente, ha provocato un mutamento delle aspettative del paziente stesso, per cui ciascuno vuole conoscere la realtà della propria salute unitamente alle prestazioni attuate dal medico: ciò al fine di poter decidere liberamente e con cognizione di causa.
Parimenti l’evoluzione tecnologica delle discipline mediche ha influito ulteriormente sul rapporto medico-paziente: infatti se da un lato l’affinarsi delle tecniche diagnostiche e terapeutiche rinsalda la fiducia nelle possibilità di cura, dall’altro provoca un più insistente seppur giustificato desiderio del paziente di essere informato sulle indagini a cui è sottoposto e sulle terapie che eventualmente gli vengono consigliate.
Proprio l’informazione rappresenta un requisito essenziale per rendere valido il consenso fornito dal paziente a qualsiasi trattamento sanitario.
I fondamenti giuridici del consenso trovano riferimento negli articoli 13 e 32 della Costituzione: l’art. 13 sottolinea come la libertà personale sia inviolabile, l’art. 32 specifica che la Repubblica tuteli la salute come fondamentale diritto dell’individuo . La legislazione ribadisce il principio della imprescindibilità del consenso: infatti nel caso di trattamento senza consenso il Codice Penale considera illecito qualsiasi atto o per violenza privata (art. 610) o per stato di incapacità procurata mediante violenza (art. 613).
Viceversa non costituisce reato eseguire, a scopo terapeutico, un trattamento che sopprime la coscienza e la volontà col consenso della persona, anche se da esso deriva pericolo per l’incolumità (art. 728 Codice Penale).
In molte occasioni tuttavia la legislazione, vigente ma dimenticata, viene surrogata dagli interventi della Magistratura: si tende a richiamare l’attenzione sulle norme già esistenti con sentenze “di effetto”, che improvvisamente rendono di attualità un problema.
Negli ultimi anni nell’ambiente medico il problema del consenso è stato richiamato bruscamente all’attenzione di tutti da una sentenza della Corte d’Assise di Firenze (1), confermata poi dalla Cassazione, che ha condannato un medico per omicidio preterintenzionale, anziché per omicidio colposo, per la morte di una paziente conseguente ad un intervento chirurgico per il quale non era stato chiesto il consenso.
La conferma dell’importanza dell’informazione fornita al paziente si ritrova in una sentenza (2) del Tribunale di Roma ove si afferma che “Non può dirsi sufficiente la prova della sussistenza dell’elemento di colpa contestati al sanitari che abbiano operato una scelta terapeutica innovativa e non convenzionale, ma responsabile e consapevole, obbedendo al desideri del paziente ed ottenendone il consenso, anche se possono sussistere dubbi che fosse stato espresso dopo un’esauriente esposizione dei rischi inerenti all’operazione chirurgica”.
Peraltro l’aumento dei casi giudiziari registrato ultimamente, basato sulla scorretta informazione, è imputabile alla “caduta” del rapporto fiduciario tra due persone, paziente e medico, per cui la questione del consenso è frequentemente divenuta non solamente punto d’incontro, ma anche di scontro fra due personalità.
Tale rapporto seppur in apparenza squilibrato (i soggetti implicati infatti non hanno uguali competenze tecniche), dovrebbe essere fondato su di una dimensione di maggiore equità di ruoli, esaltando in primo luogo la necessità di fornire un’adeguata informazione al paziente sugli aspetti della malattia, sul decorso, sulla finalità della terapia, sulle alternative possibili, sui rischi e sui benefici degli interventi diagnostici e terapeutici proposti.
I n sostanza sarebbe opportuno riequilibrare il paternalismo risalente alla cultura greca, secondo la quale il medico era l’unico conoscitore e responsabile del bene del paziente e per questo tenuto ad agire come il padre nei riguardi del figlio minore, con il riconoscimento di un certo grado di autonomia e autodeterminazione dei malato.
Infatti all’autoritarismo si è venuta pian piano sostituendo una nuova forma di collaborazione tra due soggetti ritenuti entrambi autonomi e liberi, dotati di una propria capacità di scelta e di decisione.
Se da un lato il medico mantiene il dovere di rispettare e difendere la vita e l’integrità psico-fisica del paziente, dall’altro dovrebbe assicurarsi che l’atto diagnostico o terapeutico sia liberamente e consapevolmente accettato dal soggetto interessato.
In altri termini occorre porre il paziente nella condizione di scegliere , anche perché il medico deve indicare le alternative possibili con la valutazione bilanciata dei rischi e benefici connessi all’accettazione o al rifiuto di un determinato atto terapeutico, compresa la possibilità di ottenere una prestazione più adeguata e/o meno rischiosa da parte di un altro sanitario o in un’altra struttura.
Il Comitato Nazionale di Bioetica (3) propone peraltro che il ruolo del medico non debba limitarsi alla semplice enunciazione matematica dei vantaggi e degli svantaggi: lungi dal coercirlo, egli deve tuttavia aiutare il malato perché verifichi con serenità quel tipo di scelta che, nel suo interesse, il medico – con ben altra cognizione – ha ritenuto come la più idonea”. Un corretto dialogo con il medico pertanto trasformerà un rapporto formale e asettico in una relazione veramente “umana” che garantisca cioè una elevata preparazione e prestazione tecnica unita ad una altrettanto elevata carica umana.
L’importanza di una piena, serena ed equilibrata informazione assicurerà infatti una collaborazione effettiva e consapevole e, in alcuni casi, una propensione al “perdono” da parte del paziente di eventuali carenze tecnico-scientifiche.
Già nel 1972 Fallani (4) specificava che “momento essenziale della facoltà di curare, ed anche il suo limite invalicabile, è il soddisfacimento dell’interesse di un terzo, sicché l’azione di chi dispone della facoltà in questione è subordinata alla facoltà altrui. Il che giustifica l’affermazione che la facoltà di curare è un fenomeno complesso, subordinato ad altra facoltà, quella di curarsi, di cui – di solito – è titolare un terzo”.
Peraltro c’è chi sottolinea che parte della dottrina medico-legale parli di potestà di curare” intesa come una facoltà accordata al medico e giustificata dalla sola richiesta del paziente, salvi casi in cui sussiste sul medico un obbligo giuridico di intervenire (5).
Rimane da segnalare la necessità di ricordare che il diritto alla salute sia in realtà un diritto alla tutela della salute, non alla garanzia di salute.
Infatti è chiaro dalla dottrina e dalla giurisprudenza che l’obbligazione contrattuale riguarda i mezzi e non il risultato (art. 2236 Cod. Civ.), il medico cioè non si impegna per il risultato della cura, ma per il diligente apprestamento di tutte quelle possibilità diagnostiche e terapeutiche, che lo stato attuale delle conoscenze tecnico-scientifiche consente.
Un altro aspetto degno di nota è relativo ai rapporti tra i pazienti ed il personale infermieristico: infatti se è evidente che l’infermiere non può interferire nell’attività diagnostica e terapeutica del medico, ed anzi deve eseguire alcuni atti secondo le precise prescrizioni del medico, è altresì evidente che, come scrisse un editorialista del Lancet (6), “le relazioni del malato con l’infermiera differiscono dalle sue relazioni con ogni altro medico dell’équipe medica… all’infermiera egli chiede continuo aiuto …
Il Codice di Deontologia Medica (7) dedica parte dei suoi articoli al rapporto tra medico e paziente e sottolinea più volte come sia fondamentale l’instaurarsi di un rapporto umano aperto e chiaro, con una informazione completa e rispondente alle esigenze del paziente, piuttosto che non solo con la messa in opera delle più moderne e precise tecnologie.

In altri termini il paziente sarà comunque più soddisfatto se il medico curerà l’uomo e non solo la malattia.

BIBLIOGRAFIA

  • Corte d’Assise di Firenze, 18 Ottobre 1990 in Riv. It. Med. Leg., 4, 1991, 1354-1355.
  •  Tribunale di Roma, 2 Giugno 1992, Giur. merito 1993, 738.
  •  Informazione e consenso all’atto medico, Comitato nazionale per la Bioetica, 20 Giugno 1992, 22.
  •  Fallani M., La facoltà di curare, Atti del XXII Congresso della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, Bergarno 21-24 Settembre 1972, 43-44.
  •  Iadecola G., Il Codice deontologico del medico, I’, Cedam, Padova, 1995,57.
  •  Editoriale, Nurse and Doctor, Lancet, 1, 1957, 198.
  •  Codice di Deontologia Medica, 24-25 Giugno 1995.


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RAPPORTO CON IL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
Dott. Enrico Radaeli
Primario III Medicina – Ospedale Civile di Brescia

Ringrazio gli organizzatori di questo convegno per l’invito e per avermi assegnato un argomento molto stimolante.
Cercherò di concentrare, nei pochi minuti del mio intervento, i numerosi problemi connessi alla umanizzazione dell’atto medico, alcuni dei quali potranno essere approfonditi nella discussione. Ritengo comunque utile premettere alcune considerazioni di carattere generale anche per cercare di capire le cause delle difficoltà nel rapporto tra medico e paziente.
Dalla società civile proviene la richiesta di una “buona medicina” intesa come una medicina moderna, puntuale, rispettosa delle esigenze dell’utente e dei principi etici del malato.
Viene richiesta, oltre a una “buona medicina”, una “medicina di qualità” e una ,”medicina etica” rispettosa cioè dei principi etici dell’individuo, dell’azienda e della società, ma le esigenze organizzative necessarie per recepire queste istanze, tutte legittime, possono comportare il rischio di rendere il rapporto tra ammalato e medico meno “umano”.
L’efficientismo richiesto per offrire una medicina puntuale e moderna e per tenere nel debito conto un uso oculato delle risorse può, sotto alcuni aspetti, rendere più difficile, sia a livello del territorio che a livello ospedaliero, il rapporto medico paziente.
Stiamo vivendo un periodo storico che ha visto il susseguirsi di diverse articolazioni del concetto di qualità e di etica nella medicina. Per illustrare questi cambiamenti mi servo di uno schema (tabella sottostante), pubblicato su “Prospettive sociali e sanitarie” del ’95, di Sandro Spinsanti, direttore del Dipartimento di Scienze Umane dell’Ospedale Fatebenefratelli di Roma, il quale ha suddiviso le stagioni dell’etica e della qualità in medicina in tre epoche: quella premoderna o dell’etica medica, quella dell’epoca moderna o della bioetica e quella dell’epoca postmoderna.


Cambiamenti nel tempo del concetto di qualità e di etica nella medicina

Epoca pre-moderna
etica medica
Epoca moderna
Bioetica
Epoca post-moderna
L’ideale medico Paternalismo benevolo

(“Scienza e coscienza”)

Autorità democraticamente condivisa Leadership morale
Il buon paziente Osservante (compliance) Partecipante (consenso informato) Cliente soddisfatto e consolidato
Il buon rapporto Alleanza terapeutica (dottore-paziente) Partnership

(professionista-utente)

Stewardship

(fornitore di servizi-cliente

La buona medicina “Quale trattamento porta un maggiore beneficio al paziente?” “Quale trattamento rispetta il malato nei suoi valori e nella autonomia delle sue scelte” “Quale trattamento ottimizza l’uso delle risorse e produce un paziente-cliente soddisfatto?”
Il buon infermiere “Paramedico”

Esecutore delle decisioni mediche. Supporto emotivo del paziente

Facilitazione della comunicazione a beneficio di un paziente autonomo Manager responsabile della qualità dei servizi forniti

Questo schema. pur nella sua esemplificazione, consente di visualizzare i punti essenziali del cambiamento anche per quanto riguarda il nostro tema in quanto il rapporto medico paziente, passando da un modello all’altro, si modifica.
Nell’epoca premoderna, iniziata sin dai tempi di Ippocrate e protrattasi sino a non molti anni fa, la buona medicina si basava su un giudizio del medico ed era elaborata dalla classe medica a beneficio del malato (“quale trattamento porta maggior beneficio al paziente”). Nel l’epoca moderna della medicina. iniziata da pochi decenni, la qualità delle prestazioni non è più determinata in modo univoco dal sapere dei medico, ma viene stabilita insieme al paziente (che deve partecipare alle decisioni con i suoi valori, le sue esigenze e il suo consenso) e si basa sulla valutazione di “quale trattamento rispetta il malato nei suoi valori e nell’autonomia delle sue scelte”. Mentre è ancora difficile entrare appieno nel modello di qualità della medicina moderna, dalla società provengono forti spinte che indirizzano verso la medicina postmoderna. Nella medicine dell’epoca postmoderna, ormai alle porte e che già si intravede nello scenario, entra, nel rapporto medico ammalato, una terza componente rappresentata dai valori economici (“quale trattamento ottimizza l’uso delle risorse e produce un paziente/cliente soddisfatto”). Nel rapporto medico-malato si inserisce anche questo parametro che, pur originando da una visione economica della sanità, ha una sua valenza etica in quanto sposta l’attenzione dal singolo soggetto verso una visione più sociale dell’intervento sanitario.
La posizione del medico diventa, nel passaggio da un modello all’altro, più difficile in quanto il medico non deve più fare i conti solo con la propria coscienza e con i propri principi, ma anche con I’etica del paziente e, nella medicina cosiddetta postmoderna deve fare i conti anche con l’etica della azienda e della società e deve quindi anche tenere presente il problema dell’uso delle risorse.
Questo nuovo modo di approccio alla gestione della sanità può comportare il rischio di peggiorare il rapporto medico paziente in quanto richiede, per essere valido e per funzionare, di uno stato sociale giusto, di operatori motivati, preparati ed equilibrati, ma anche di utenti coscienti, partecipi e disposti ad accettare una sorta di patto sociale. E’ quindi necessario un salto di mentalità e di cultura da parte di tutti gli attori.
Il rapporto medico ammalato risente di più componenti: quella interpersonale (il medico da una parte e il paziente dall’altra) e quella non meno importante della professionalità basate su comportamento, impegno, correttezza, preparazione, organizzazione dell’attività e programmazione degli interventi; risente inoltre della componente legata al contesto in cui avviene il rapporto. Umanizzare l’atto medico significa quindi migliorare sia il rapporto interpersonale tra operatore e paziente, sia migliorare il contesto in cui questo rapporto avviene, ma anche offrire professionalità; é quindi necessario offrire un impegno globale per dare al paziente tutto ciò di cui ha bisogno per risolvere il suo malessere.
Il concetto di “umanizzazione” della medicina è un concetto relativamente recente, facilmente intuibile nel suo significato intrinseco, ma difficilmente definibile se non con complesse e lunghe frasi come la seguente che sintetizza i risultati di un Convegno tenutosi a Milano il 7 aprile 1990 (“L’umanizzazione dell’intervento sanitario” F. Angeli Ed.1991): “Umanizzare significa tener presenti nell’intervento sanitario le molteplici dimensioni della persona che concorrono a determinare la sua salute, il suo “star bene”, per cogliere così i problemi che il paziente incontra nell’affrontare malattia, sofferenza ed altre difficoltà e rimanere soggetto attivo nella gestione della propria salute”.
Le valenze contenute nel termine “umanizzazione” sono numerose ma tra queste primeggia la necessità che il malato, inteso come persona umana diventi il punto di riferimento, l’attore principale, di tutta la struttura sanitaria, il fatto di portare al centro della struttura sanitaria la persona nella sua globalità significa compiere un passo avanti rispetto alla impostazione tradizionale della sanità. impostazione che era rivolta prevalentemente alla soluzione dei bisogni della persona.
Negli anni ’70, con l’inizio della contestazione al sistema sociale e al sistema di potere sino ad allora vigente, inizia una critica aperta e frontale verso le più diverse componenti della società, contestazione che ha portato a cambiamenti radicali nei rapporti tra gli individui, nei rapporti sociali e nelle aspettative per quanto riguarda la sanità, questa critica si è rivolta a tutta la struttura sanitaria e in particolare al modo di rapportarsi dei medici verso gli ammalati. Nasce in quegli anni da queste premesse culturali la richiesta che la medicina debba “umanizzarsi” intendendo implicitamente che, rispetto alle esigenze della società, la medicina si presentava come “non umana”.
Queste prime contestazioni, limitate allora a una parte estrema ed elitaria della società, sono state fatte proprie successivamente, almeno in parte, dalla cultura media del paese. Anche il titolo di questo convegno “umanizziamo l’atto medico” esprime esplicitamente una critica, verso i medici, critica che deriva da quella cultura, in quanto dà per scontato che l’atto medico oggi, nel 1996, non sia umano o, meglio che non sia sufficientemente umano. Questa critica è sicuramente stimolante per chi è disposto a mettere in discussione il proprio ruolo per fini che ritiene giusti.
L’esigenza di umanizzare l’atto medico è comunemente intesa, tra l’altro, come un processo a senso unico, richiesto agli operatori e a tutto il sistema, in favore degli utenti, che sono l’anello più debole della catena, ma anche gli operatori sanitari e, tra questi anche i medici, hanno sentito la necessità, tanto quanto i pazienti, di richiedere una “umanizzazione” del loro lavoro.
La necessità di umanizzare il lavoro del medico ha portato anch’essa a un cambiamento nella attività e quindi nella disponibilità del medico verso il paziente sia a livello della medicina di base che di quella ospedaliera. La figura del medico condotto, ad esempio, che era a disposizione dei suoi pazienti per 24 ore al giorno per 365 giorni all’anno è stata sostituita da medici con turni di lavoro precisi stabiliti da contratti di lavoro, mentre le guardie nelle ore notturne e nelle festività sono svolte da medici spesso non conosciuti dall’ammalato e per i quali il malato è quasi sempre una persona nuova. Negli ospedali, ad esempio, i turni sempre più pressanti, necessari tra l’altro per soddisfare le richieste sempre più esigenti dell’utenza, hanno reso meno continuativo il rapporto medico-malato. Questi cambiamenti nel modo di operare del medico hanno contribuito a modificare quel rapporto di continuità e di dimestichezza che un tempo legava il soggetto ammalato al suo medico.
Per quanto riguarda il mondo ospedaliero il rapporto tra ammalato ed operatori sanitari risente inoltre della complessità organizzativa degli ospedali moderni della necessità di svolgere in tempi brevi procedimenti diagnostici complessi, della necessità di ridurre la durata della degenza per poter sfruttare al meglio le risorse. Queste spinte efficientistiche hanno portato a meccanizzare in sequenze a volte stereotipate una larga parte delle attività, riducendo così lo spazio al contatto umano tra i soggetti.
D’altra parte la percezione da parte dei ricoverati della qualità del servizio erogato deriva oltre che da fattori ambientali (organizzazione, comfort alberghiero) anche e soprattutto dal modo di porsi, dall’atteggiamento e dal comportamento verso il malato del personale sanitario.
Ognuno di questi fattori merita attenzione e impone un continuo adeguamento in senso migliorativo.
Non ostante tutte le difficoltà e le interferenze che ho sin qui elencato, è possibile costruire un buon rapporto umano tra medico e paziente spedalizzato, rapporto che sia più “umano” e più in sintonia con le esigenze dei malati; questo risultato può essere sicuramente raggiunto attraverso una serie di comportamenti e di atteggiamenti, alcuni dei quali ho qui elencato, che il medico deve mettere in atto e che sono tutti egualmente importanti. Deve comunque esistere, di base, il rispetto reciproco non guastato da preconcetti.
L’atteggiamento fondamentale che deve possedere il medico è l’attitudine all’ascolto: il malato infatti ha la necessità di esprimersi, di raccontare di sé, di sentirsi capito; solo in questo modo è oggi disposto a collaborare attivamente e ad accettare in modo partecipativo il responso del medico. D’altra parte l’ammalato non è una cellula separata dai suoi affetti, dal suo contesto sociale, dai suoi problemi familiari ed economici, ma ne è parte integrante, non è quindi sufficiente che il medico si preoccupi solo degli aspetti strettamente sanitari, ma deve anche valutare tutti gli altri aspetti al fine di capire meglio l’uomo malato (quindi necessità di attenzione verso il malato nella sua globalità). Importante è anche il rapporto con i familiari del malato che si interessano alla sua sorte e che vivono in prima persona le ansie ed i disagi del loro congiunto.
Pure importante è la capacità di dare una informazione chiara, dettagliata e motivata che può essere fornita adeguando il linguaggio al livello culturale del paziente, informazione che rappresenta un diritto del malato e un dovere per il medico.
Oltre a questi necessari atteggiamenti comportamentali, anche l’atto clinico professionale se condotto con metodo e secondo i canoni della buona medicina ha la sua importanza nel favorire la umanizzazione dell’atto medico.
Una metodologia clinica corretta nell’ approccio al malato spedalizzato, come quella indicata da Mario Coppo (Metodologia Diagnostica, Piccin Ed. 1987), uno dei grandi maestri della medicina, si basa anche, e prevalentemente, sull’impegno del medico all’ascolto e sul rapporto verbale con l’ammalato. L’atto professionale della visita medica, esame clinico diretto non mediato da tecnologie che è pure essenziale ai fini diagnostici, deve essere solo uno degli atti medici e deve essere preceduto da un corretto incontro (il primo atto del rapporto interpersonale al quale si deve porre molta attenzione) e da un approfondito colloquio e deve essere seguito dalla ripresa del dialogo, se necessario. per un ulteriore approfondimento della conoscenza del malato. Il colloquio è quindi lo strumento indispensabile per trasformare un atto tecnico in un evento individuale, umano; è il solo mezzo per personalizzare la “storia” di quel paziente e per capire appieno le sue condizioni fisiche e psichiche; il contatto verbale consente infatti di capire e valutare le sofferenze somatiche e/o psicologiche, i fattori ambientali e quanto altro interferisce con la salute “globale” dell’uomo malato che il medico ha di fronte.
Per finire vorrei sottolineare che il medico dovrebbe essere sempre consapevole dell’importanza e delle valenze umane, oltre che professionali, contenute in ogni suo atto nel rapporto con il malato e che, anche se oberato di lavoro, dovrebbe sempre aver presente che l’altro attore dell’incontro si aspetta da lui, oltre alla competenza specifica sul problema posto, una considerazione individualizzata e globale per tutta la sua persona.

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IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE: TRA RUMORI DI FONDO, SIRENE E MERCANTI
Dott. Germano Bettoncelli
Coordinatore regionale SIMG

Introduzione

Gli anni in cui viviamo hanno visto uno sviluppo dei mezzi di comunicazione così potente ed una loro diffusione talmente impressionante, da farli divenire in assoluto l’elemento che più caratterizza questa nostra epoca. Gli effetti di questa rivoluzione sulla struttura sociale e sul singolo individuo non sono ancora del tutto noti, anche perché la grande facilità della comunicazione a distanza ha paradossalmente accentuato l’isolamento del singolo individuo, privandolo di quel fondamentale momento relazionale che nasce dal contatto umano diretto.
Sebbene le conoscenze sulla fisiologia, la psicologia, le tecniche della comunicazione siano oggi molto avanzate, la medicina non sembra partecipare a questo progresso, mostrando per lo più di ignorare il problema dell’efficacia della propria comunicazione col paziente, né tanto meno mostrando di interessarsi a correggere le distorsioni che rendono il messaggio del paziente complesso e difficile da decodificare.
In questa relazione cercherò di descrivere in quale contesto avviene la comunicazione tra medico e paziente nella medicina di famiglia e quali sono gli aspetti più problematici che ostacolano il suo corretto svolgimento.

Prima parte

Per comprendere la peculiarità della comunicazione tra noi e il nostro paziente, vanno tenuti in evidenza alcuni concetti che, volendo definire l’area del nostro lavoro, hanno una funzione paragonabile a quella degli assi cartesiani.
Il primo asse è quello dell’approccio globale ai problemi della persona, che recupera la dimensione “intera” del paziente, non spezzandolo in un insieme di sottosistemi (organi od apparati) come è costretta a fare la medicina specialistica.
A questa dimensione di globalità si aggiunge il secondo asse, quello della continuità nel tempo dell’assistenza, talora per generazioni, partecipe delle varie stagioni della vita dei pazienti ( … e del medico).
L’altro importante riferimento per la corretta lettura del modello di comunicazione tra M.G. e paziente va ricercata nella facilità di accesso che la MG consente al paziente e, di conseguenza, nella grandissima varietà di problemi e situazioni che giungono alla nostra osservazione, problemi e situazioni ancora non filtrate, informi, di cui ignoriamo se l’attribuzione sarà poi all’area della malattia, del semplice disturbo, di altro ancora. Problemi e situazioni che spesso non riescono ad avere catalogazione per molto tempo, a volte per sempre, eppure attorno alle quali, per altro, quasi mai si interrompe il colloquio col medico.
L’obiettivo della medicina è il mantenimento o il recupero della salute del paziente. Questo è il mandato che la società affida alla professione medica. Alla base della comunicazione tra medico e paziente vi è quindi una domanda. che dà voce ad un bisogno conscio o inconscio di salute. Ma cosa vuole dire salute? Che dimensione ha questo concetto? Quello ampio totale, dell’OMS che la definisce stato di benessere completo, fisico e psichico, o quello più realistico che si mantiene entro i limiti della Legge Finanziaria e quindi di una salute possibile?
La nostra in questi anni, come da sempre, è stata soprattutto una medicina di attesa. Sono stati i pazienti a venire da noi, sulla base di una loro libera decisione, motivati da un disturbo, da una malattia, da una preoccupazione. Che cosa ci hanno portato, cosa ci hanno comunicato? Ci hanno dato l’immagine del mondo esterno filtrata attraverso i loro occhi, secondo la loro comprensione, della vita di tutti i giorni, fatta di problemi reali e di problemi fittizi, di ansie di partecipazione al grandi progressi della medicina e di frustrazioni per la difficoltà spesso di fruire di tali progressi.
E di incredibile umana pazienza nel sopportare il peso di una burocrazia mortificante e schizofrenica, il cui peso i loro medici di famiglia hanno, loro malgrado, condiviso pienamente.
Certo non erano (e non sono) i pazienti studiati sui libri, né conosciuti nelle corsie d’ospedale.
La medicina generale ha fatto da frangiflutti ad una richiesta di sanità sempre più vasta e sregolata, orientata più al consumo che alla ricerca vera della salute, promossa da giornali e televisione ed alimentata da certi settori della medicina, quelli specialistici, sorridenti ed ammiccanti nell’illudere ed abbagliare la gente con una medicina d’avanguardia, spesso di non documentata efficacia o comunque, di fatto, per pochi e non per i più. Ma la medicina specialistica e tecnologicizzata ha reso muto il paziente, sempre più corpo da penetrare e sezionare e conoscere per mezzo di strumenti avveniristici, sempre più perfezionati, che si è preteso parlassero per lui, restringendo tutto il senso della relazione alla questione: organo malato sì organo malato no.
Questa tecnologia tanto più è sofisticata tanto più rapidamente diventa obsoleta. Così il linguaggio che la descrive, che continuamente si arricchisce di termini, di sigle nuove, tanto più affascinanti sul paziente quanto più misteriose ed arcane: la risonanza magnetica nucleare la pletismografia ad emissioni di positroni, ecc.
Che differenza tra il significato di quel silenzio imposto e quello così ricco di significati che a volte si ascolta nella nostra pratica ambulatoriale. Perché non comunicare per mezzo della parola non significa affatto non comunicare, A volte sono gli sguardi. A volte è il parlare d’altro, consci entrambi di non avere la forza di parlare di ciò che davvero abbiamo dentro.
A partire dagli anni 70-80, l’affermazione di un modello specialistico ed ospedalocentrico della sanità ha spiazzato la medicina generale ed ha reso difficile, spesso conflittuale, il dialogo col paziente.
La comprensione del messaggio presuppone che l’emittente ed il ricevente abbiano un certo repertorio di segni in comune, cioè cui l’emittente ed il ricevente attribuiscono lo stesso significato.”
In quei tempi tra MG e paziente i segni comuni diminuirono molto.
Del resto quella del medico generale non era e non è neppure oggi oggetto di una formazione universitaria specialistica, ed una professione fatta un tempo più per ripiego che per vocazione, ha dovuto trovare al suo interno le motivazioni e gli strumenti operativi necessari al proprio operare.
Negli anni della medicina totalmente gratuita, nel nostri ambulatori si è assistito alla richiesta continua di accertamenti spesso immotivati, portati avanti a suon di slogan, di terapie la cui non provata efficacia, pari alla non provata innocuità, si conferma oggi nella loro scomparsa dal mercato. La conseguenza è stata quella di un forte aumento della spesa sanitaria in assenza di una razionalizzazione della spesa stessa. Alcune grandi fasce di patologia, non senza motivo, vennero portate in primo piano (es. cardiovascolare), altre, senza motivo, furono escluse dall’esplosione di un mercato drogato (es. il settore cardiovascolare, rispetto al respiratorio la cui principale spesa prescrittiva era rappresentata in quegli anni dai mucolitici) che determinava distorsioni grottesche della domanda (gli ipertesi che venivano più volte al giorno per controllare la PA, il controllo mensile del colesterolo, le richieste di check-up, ecc).
E mentre la maggior parte dei disagi che giungono alla nostra osservazione ha radici psicosomatiche, la richiesta pressante del paziente è stata ed è ancora di avere una diagnosi d’organo, forse perché socialmente più accettata e psicologicamente più tollerabile. E l’incapacità a comunicare e gestire questa realtà ha generato continuamente conflitti e spesa per una diagnostica di scontata inutilità.
I medici di famiglia che non hanno saputo resistere a queste sollecitazioni estremamente pressanti sono talora diventati passacarte e trascrittori acritici di prescrizioni altrui. Demotivati, hanno spesso finito con l’inventarsi un altro lavoro, magari più remunerativo del primo, curando più gli aspetti commerciali della professione che quelli della comunicazione, magari finendo anche con l’ottenere maggior prestigio agli occhi dei loro pazienti. Ma allontanandosi sempre più dal vero mandato sociale della professione: quello di operare in favore della salute del proprio paziente, sia rispondendo alle sue richieste esplicite, sia intervenendo sul bisogni non percepiti, ma per altro non meno importanti.
All’interno di questo contesto si confronta da un lato la storica incapacità dei medici, compresi quelli di MG di fare un corretto counselling al paziente, cioè di mettere in atto un intervento educativo efficace, che non sia pura imposizione di forza, ma l’applicazione di una strategia di aiuto mirata a sbloccare automatismi endogeni di autoapprendimento, dove il medico non suggerisce la soluzione al paziente, non si pone in atteggiamento direttivo. ma piuttosto di tipo “maieutico”, attivando le risorse già presenti, così che la risoluzione del problema venga elaborata dal paziente stesso. Per contro emerge sempre più forte la tendenza a vedere il cittadino-paziente come un “consumatore” di risorse che può essere pilotato ed orientato e sul quale quindi si può intervenire con forme di educazione-diseducazione, condizionamento, persuasione più o meno occulta, utilizzando tecniche e strategie estremamente raffinate ed efficaci. Pensate ad un messaggio di educazione sanitaria che sia almeno lontanamente efficace quanto la pubblicità di Marlboro Country…
Come si fa ad essere più efficaci di chi ti propone di cavalcare nella neve incontaminata in un paesaggio da sogno, dovendo convincere il paziente a non fumare, mangiare di meno, a bere di meno, ad usare il profilattico, cioè ad eliminare tutto quello che per molti costituisce il lato piacevole della vita? Bisognerebbe davvero essere dei maghi della comunicazione. E non lo siamo!

Seconda parte

Eppure tutto questo oggi potrebbe essere sul punto di cambiare in modo radicale. La comunicazione tra medico e paziente sta per essere ricondotta al ruolo di fattore chiave, cruciale, in un contesto profondamente mutato di erogazione dell’assistenza sanitaria. La necessità di arginare un settore dai costi economici continuamente in crescita, frutto di una domanda di salute (vera o artificiale che sia) in continua espansione, porta e porterà sempre di più il MG a rivestire un ruolo cardine nella responsabilità allocativa delle risorse . Dal ruolo storico di chi, per mandato sociale, aveva come unica responsabilità del proprio agire quella di fare tutto il possibile per aiutare il proprio paziente, si sta passando ad una fase in cui da un lato rimane la responsabilità individuale verso il paziente, ma dall’altro si propone con forza quella collettiva, nei confronti del SSN e della società in genere, le cui risorse il medico utilizza nel curare il proprio paziente.
La difesa di un sistema sanitario basato su un principio di tipo solidaristico (non perché moralmente giusto, ma perché funzionale agli interessi di una società equilibrata) in un sistema di crescente domanda di salute e di disponibilità economica sempre più limitata, dovrà sempre più poggiare sulla certificazione dell’appropriatezza del bisogno, da parte di un operatore che sappia tradurre tale bisogno, quando appropriato, in domanda e che sappia evidenziare anche i bisogni non percepiti (in termini di prevenzione, educazione, ecc). Ovviamente, a tale operatore devono essere anche forniti strumenti di tutela nel momento in cui egli deve negare il bisogno soggettivo (indotto?), negazione che non deve avvenire sotto la spada di Damocle del ricatto di una perdita economica (la ricusazione del paziente) in cambio della difesa di un principio.
Nello sviluppo dei nuovi modelli di erogazione dell’assistenza sanitaria che si incominciano ad intravedere, il ruolo del medico di famiglia si espanderà oltre quello di curante, fino a divenire a tutti gli effetti il “consulente” dei problemi di salute del cittadino che a lui si rivolge. In questo contesto il rapporto di fiducia rimarrà un cardine essenziale. Ma altresì saranno fondamentali la chiarezza della comunicazione specie riguardo all’illustrazione delle scelte che il cittadino-paziente potrà/vorrà fare (compresi i limiti tecnici ed economici che esse comportano) e l’efficacia della comunicazione stessa. Sempre sarebbe un grave errore dimenticare che il paziente non pende dalle nostre labbra, ma pende soprattutto da ciò che vuole udire e che il 50% di quello che il medico gli dice durante l’incontro, viene scordato dal paziente tornando a casa.
E infine perché sempre più (e questa è l’altra grande novità del suo operato il medico sarà chiamato a render conto, in termini di raggiungimento dei risultati clinici, economici, umani e sempre più la sconfitta (nel senso di non raggiungimento dei risultati) del paziente sarà anche la sua sconfitta.

Veramente, e concludo, nella medicina generale la fatica del medico non ha mai fine ed ogni volta che un masso è stato portato sulla cima deve ricominciare a spingerne un altro e questo per tutta la vita. Ma, come dice Albert Camus: “La lotta è di per sé sufficiente per riempire il cuore di un uomo: bisogna immaginare un Sisifo felice”.

Un Sisifo felice, questo è un bravo medico!

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APPLICAZIONE DEL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO: ASPETTI DELLA COMUNICAZIONE
dott. Francesco Falsetti
Presidente dell’Ordine dei Medici di Brescia

Ho accolto con molto piacere l’invito del Movimento per i Diritti del Malato e della sua Presidentessa Sig.ra Tretti Clementoni per il tema di sempre grande attualità nel miglioramento della umanizzazione del rapporto tra medici e pazienti.
Il mio compito e quello di ricordare come questo rapporto sia fortemente tutelato nel nuovo Codice Deontologico approvato nel 1995 dal Consiglio Nazionale degli Ordini dei Medici.
Voglio ricordare che la rielaborazione del Codice e la sua attualizzazione è il frutto di una apposita Commissione della federazione di cui è Presidente il prof Olivetti, Presidente dell’Ordine di Torino, già ospite della nostra città proprio in occasione della presentazione del nuovo Codice ed in quella occasione era presente anche la signora Tretti come rappresentante del Movimento del Malato.
Prima di ricordare e commentare alcuni articoli, mi corre affermare la volontà del Consiglio di Brescia e mia personale di dare piena applicazione a questo Codice nei confronti di tutti i medici superando un principio, a mio giudizio superato, che le norme deontologiche dovessero essere applicate solo ai medici libero professionisti escludendo i medici ospedalieri ed universitari.
L’Ordine si muove quindi a pieno campo perché ciò si giustifica proprio con lo stesso Codice che nell’articolo 1 estende le regole ed i principi in esso contenuti agli iscritti agli albi professionali (medici -chirurghi ed odontoiatri) quali che siano l’ambito e lo stato giuridico in cui viene svolto l’esercizio professionale.
Non meno significativo appare l’art. 3 che indica i compiti del medico in difesa e rispetto della vita e della salute fisica e psichica dell’uomo senza alcuna discriminazione. Questi principi sono ribaditi al successivo art. 5 dove sono indicate le finalità della professione.
All’art. 9 viene ribadito l’obbligo del segreto professionale che nel Codice è fortemente vincolante sia dopo la morte del Paziente ed anche di fronte al Giudice (a parte le rilevazioni imposte per legge e l’autorizzazione del Paziente).
Seguono poi alcuni articoli di particolare interesse per il nostro Convegno perché espressamente riferiti al rapporto con il Paziente.

Ricordo brevemente:

  • l’art. 18 dove si ricorda che il medico deve garantire impegno e competenza, deve dedicarsi ai problemi sanitari con il massimo scrupolo dedicando al Paziente il tempo necessario; il medico deve fornire, nelle prescrizioni, tutte le necessarie informazioni e verificarne la corretta esecuzione: deve infine proporre l’intervento di specifiche competenze quando non sia in grado di provvedere direttamente
  • l’art. 20 sancisce il dovere del medico di assicurare al Paziente la continuità delle cure;
  • l’art. 24 ribadisce ha libertà di scelta del medico e del luogo di cura da parte del Paziente, libertà che il medico deve rispettare non potendo mai imporre, ma solo sempre consigliare;
  • infine ricordo l’art. 17 che meglio di tutti interpreta il tema di questo Convegno, esso recita testualmente: il medico nel rapporto con il Paziente deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona”. Ogni commento penso sia inutile!

Quanto brevemente ricordato penso sia già sufficiente a comprendere a quali regole si sia ispirato il Codice e quali doveri deontologici incombono al medico nel rapporto con il paziente.
Voglio però ancora citare le norme che regolano il consenso informato che da sole meriterebbero un ampio dibattito, ma che comunque sono ispirate all’assoluto rispetto dell’uomo e della sua volontà.
Ma queste regole sono rispettate?
Nella pratica, come tutti sappiamo, le regole non sono sempre rispettate.
Voglio però subito aggiungere che la maggioranza dei medici rispetta i principi ispiratori della deontologia anche se molti non conoscono le regole ed alcuni adottano comportamenti non conformi al codice.
Per questi l’Ordine di Brescia è mobilitato, anche con il sostegno della maggioranza dei colleghi che apprezzano il recupero dei valori della professione. La nostra azione è determinata ed il rispetto delle norme è realizzato con l’esercizio del potere disciplinare nei confronti degli iscritti. Devo subito dire che questo potere non vuole essere applicato con una logica meramente punitiva. Ritengo che questa via sia sbagliata e non produttiva: ho pertanto ritenuto, con il consenso di tutto il Consiglio, di sviluppare una azione preventiva di conoscenza del codice e delle sue norme al fine di ottenere un maggior rispetto.
Quando si evidenziano palesi violazioni del codice si tenta sempre di ottenere soprattutto un adeguamento dei comportamenti, oltre all’applicazione della sanzione.
Un aiuto importante all’Ordine viene dai cittadini che inviano sempre più numerosi le loro segnalazioni delle quali tengo sempre conto ed hanno sempre un riscontro nella convocazione del medico.
Da una disamina degli esposti devo dire che le norme sono rispettate specie per quanto attiene al rapporto strettamente sanitario; più spesso è la qualità del rapporto con il medico che non risponde ai desideri dei pazienti.
Vorrei osservare che spesso il rapporto con il Paziente non è diretto, ma è mediato da uno o più parenti che a volte “inquinano” il rapporto stesso con problematiche diverse rispetto a quelle della salute spesso non di competenza medica, ma sempre con forti aspettative.
Ricordo a questo proposito che l’art. 30 del codice ammette l’informazione ai congiunti solo con il consenso del Paziente ed in specifiche situazioni di legge e di particolari condizioni di salute.
Questa violazione è frequente in ospedale dove la presenza dei parenti è in alcuni casi fonte di disturbo al lavoro dei medici e del resto del personale ed è una fonte inesauribile di contenzioso. Onde evitare questi attriti sarebbe meglio provvedere con una migliore regolamentazione della presenza dei parenti e raccogliere, al momento del ricovero, il consenso del Paziente all’informazione dei parenti identificandone anche il nominativo.
A complicare il rapporto tra medico e paziente sono inoltre intervenuti molti fattori estranei alla professione che rendono il rapporto stesso molto difficile: un rapporto di per sé fragile perché legato alla fiducia che spesso si incrina per problemi impropri a quelli della salute.
Un esempio di questo è tutta la sovrastruttura burocratica che grava sia sul medico sia sul paziente rubando tempo e soprattutto disponibilità o ancora tutti i problemi legati alla sistemazione ed all’assistenza delle persone anziane. Molti medici sono esasperati e il lavoro del S.S.N. è diventato una grande delusione per la professione sia per gli aspetti della carriera e del lavoro sia per gli aspetti economici.
Altro problema di grande rilevanza è dovuto all’ eccesso di medici che comporta disoccupazione, peggio sottooccupazione ed un numero crescente di episodi di concorrenza sleale.
Di recente si assiste al fenomeno della commercializzazione dell’atto medico che tende anche a contaminare i medici di famiglia anche solo come fuga dal lavoro assistenziale sempre più frustrante.
Sono sicuro che molte delle mie osservazioni potrebbero essere fatte da molti cittadini e dal vostro Movimento.
Questi problemi sono generali e l’istituzione ordinistica si è attivata verso le istituzioni politiche per sollecitare adeguate soluzioni che, al momento, non sono però neppure considerate e anzi si procede in senso contrario come con la legge finanziaria per il 1997 che prevede per i medici altre imitazioni prive di qualsiasi logica professionale.
L’Ordine deve portare a conoscenza dei cittadini i motivi che sono alla base del deterioramento del rapporto con i malati e del suo progressivo logoramento.
In molti medici prevale ancora il senso di responsabilità ed il rispetto della deontologia, ma obiettivamente è sempre più difficile esercitare la professione.
L’applicazione anche rigorosa ed integrale del codice non risolve da solo il problema del deterioramento del rapporto tra medico e paziente: può essere uno strumento importante ed utile, ma non determinante.
In conclusione vorrei ricordare che il rapporto medico-paziente, proprio per la sua natura, vive di corrispondenze che devono trovarsi con uguale impegno.
Da ciò la mia personale convinzione ad avere uno scambio privilegiato con il Movimento del Malato con cui auspico una sempre maggiore collaborazione per il bene comune della salute individuale e collettiva.

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INTERVENTI PREORDINATI
Dottor Ferdinando Brandi
Operatore ACAT

Tocca a tutti da vicino il tema di quest’oggi perché riguarda la profonda crisi spirituale che sentiamo nella nostra società, la società della tecnologia avanzata, e nello stesso tempo ci indica le risorse e i valori umani cui possiamo attingere con immediatezza.
Chi ha lavorato per l’iniziativa, chi è qui ora, tutti noi condividiamo un bisogno vero di comunicazione ed è su questa base la verità delle cose che ci diciamo.
Per me è una felice occasione di portarvi una testimonianza dei club degli alcolisti in trattamento, delle tante storie di sofferenza-disagi esistenziali, ma anche di grandi risorse per il cambiamento e di tante felicità ritrovate.
Sono infatti qui come membro di club in quanto operatore, meglio servitore/insegnante diciamo oggi, volontario non professionale. Secondo la metodologia dell’approccio ecologico-sociale ai problemi correlati e complessi, sperimentato e codificato dal prof Hudolin, la chiave di volta consiste proprio nel cambiamento dello stile di vita, e il cambiamento non riguarda solo l’alcolista ma tutta la famiglia.
Non è ancora ben nota penso la realtà dei club degli alcolisti in trattamento specie in città, ma certamente il suo sviluppo è in fase di crescita. Nel bresciano, a parte qualche iniziativa pionieristica, la rete dei club si è sviluppata negli ultimi 5 anni ed oggi nella provincia sono attive 50 comunità multifamigliari.
L’ACAT Bs 2, l’associazione di cui faccio parte, comprende 8 club a cui tra breve se ne aggiungeranno altri per divisione/moltiplicazione; secondo la nostra metodologia, infatti, i club si dividono quando le famiglie sono diventate 10 -12, e ad ogni modo una volta l’anno.
Ma cos’è il club? Il club è costituito dalle famiglie che condividono i problemi e le sofferenze legate/associate all’uso di bevande alcoliche (e tutti noi le conosciamo bene sono sicuro; perché è difficile non andare subito col pensiero ad un famigliare parente-amico o anche solo conoscente).
Il club è una comunità multifamigliare che ha iniziato un percorso di cambiamento dello stile di vita per realizzare una nuova capacità di libera scelta. Le famiglie una volta la settimana si incontrano per un’ora e mezza insieme al servitore/insegnante che ha il compito di favorire, catalizzare un clima emozionale positivo di tolleranza-fiducia-condivisione: tutto qui. Ma il problema che pensavo solo mio lo rivedo negli altri, imparo che è possibile cambiare perché altri ci sono riusciti; la vergogna diventa a poco a poco l’orgoglio delle piccole vittorie.
La solidarieta-l’amicizia… l’amore sono le medicine del club molto semplici che rendono possibile davvero il cambiamento (e quante volte dopo che ogni strada sembrava davvero chiusa – non c’era all’orizzonte alcun rimedio… e poi invece quel salto) rendono possibile quel cambiamento necessario per arrivare ad eliminare la bevanda alcolica – raggiungere l’astinenza. E poi l’astinenza (noi oggi parliamo di sobrietà , i nomi cambiano) è solo un primo cambiamento. necessario certo, ma solo il primo e forse il piú facile, per un cambiamento piú generale che riguarda la possibilità di realizzare la propria crescita umana.
Mi fermo nella descrizione dei club perché per capire bisogna vivere le situazioni.
Nel club si impara che aiutando ci si aiuta – che è importante la pazienza – la fiducia. Si capisce che la reciprocità e l’interdipendenza fanno parte della nostra vita – che conoscere vuol dire cambiare. E il cambiamento riguarda anche il servitore/in segnante. lo vedo oggi le sofferenze legate all’alcool che non vedevo prima, non vedevo perché non sapevo dare risposte di cambiamento (non vediamo ciò su cui non possiamo agire).
Ho capito l’importanza di riferire sempre la persona al suo contesto di relazione, e il più importante e significativo è la famiglia. Vi sono poi altri ambiti importanti: le amicizie, le altre famiglie.
Ho capito, toccando con mano, che in ognuno ci sono grandi risorse che è possibile attivare se ci si dispone in sistemi di relazione in cui insieme tutti si possa cambiare.
Così mi chiedo, l’esperienza del club non è trasferibile per molti versi alla Medicina? Le condizioni delle disabilità, penso agli anziani, all’handicap, ma anche alle malattie vere e proprie, i tumori, il diabete, le cardiopatie … non riguardano forse l’intera persona con le sue relazioni più che un singolo organo (che certo deve essere curato nel migliore modo possibile)? E non richiedono anch’esse un cambiamento di stile di vita?
La malattia non è solo un’aggressione alla regolarità dell’esistenza (se ci fermassimo a questo diventeremmo passivi e impotenti), ma crisi dolorosa per la persona, la famiglia e il suo ambiente, crisi che rende necessario ripensare il significato del vivere e affrontare il cambiamento. Di questo stiamo parlando, su questo ci stiamo interrogando per procedere insieme.

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Dr.ssa Donatella Albini
Ginecologa

Ero alla ricerca del senso, camminavo verso il ritrovamento del gesto, dentro un orizzonte sempre più estraneo, dove ogni punto di riferimento sembrava perduto; mi sentivo una nomade, una vagabonda, per cui è dissolta l’idea di un centro e quindi ogni concezione di luogo originario e di identità autentica.
Ma poiché so che il mondo dell’anima attende sempre la novizia e la vagabonda, in quel niente di senso ho avuto la percezione forte di essere sulla soglia di quel senso delle cose e ho cominciato a uscire dal silenzio, a riprendere la parola come gesto del corpo, gesto delicato e deciso, a risentire dentro di me amore della giustizia e intollerabilità dell’ingiustizia e della pietà.
Sono una donna che cerca di aiutare il suo sesso, riscoprendo un corpo da ascoltare, da rispettare, un corpo cui lasciare intimità, segretezza, pudore, un corpo non parcellizzato, ma che appartiene tutto intero a una persona calata nello spazio e nel tempo quotidiani, intorno alla quale gli altri sono solidali e presenti, a condividere il disagio e il rischio dello scacco.
Lì la malattia è il luogo del silenzio, del malato e del medico, si pone essa stessa come presenza parlante e interroga per ottenere risposta.
Il sapere del medico resta muto, parlano i sintomi, i segni: parla un corpo, esige un rimedio, lo ottiene.
Sullo sfondo è il mistero, condiviso da entrambi: il malato e il medico, della vita e della morte, la paura e il rischio, l’indecifrabilità dell’indicibile e dell’invisibile.
Ma lì il benessere, la salute è corpo piacevole, bello, vitale. Un corpo non vuoto e per altri, ma un corpo significante e per sé, mediante il quale vivere e comunicare; e lì è il luogo dove il tempo scorre più lento e più pieno., in cui la presenza del corpo è presenza con gli altri, in cui la pratica del quotidiano dà spessore e significato al futuro.
Ho giocato la mia intimità e la mia autonomia nella buona vicinanza e nella giusta distanza con le donne, buona vicinanza e giusta distanza, ovvero capacità di ascolto, di empatia, di comprensione non parimenti tecnica del problema, ma anche, di fronte, rispetto e attesa, per poter assumere scelte e comportamenti.
Ora mi interrogo sui significati, che non stanno scritti in nessuna legge, in nessun mansionario, in nessun contratto di lavoro, che vivono nella profondità del nostro cuore, e da cui inconsapevolmente la nostra operatività è lambita e permeata.
Ci basta sapere come far nascere bene un bambino o non ci interroghiamo sul mistero della vita, che vede impegnati nel parto madre e figlio?
Vita e morte, finitezza corporea e possibilità di vincerla, limite e potenzialità sono tutte presenti nel corpo femminile fecondo.
Non esiste traccia di questa unicità femminile nella drammatica solitudine di cui consiste la maternità oggi, nei nostri ospedali, non silenzio né pudore, non mani leggere e gentili.
E, ancora, ci basta sapere come curare e liberare dalla sofferenza chi soffre o non ci domandiamo anche , forse per angoscia, quale senso dare a quella sofferenza, quale significato dare a un pezzo di vita, dato che – mentre la sofferenza scorre – anche la nostra vita scorre via con essa.
In un orizzonte di incertezza, nella consapevolezza della mia parzialità nella chiara coscienza della mia responsabilità, ogni giorno cerco, con fatica, di inoltrarmi nella terra del senso.

“C’è molto da fare nel mondo e a me, almeno, nulla sembra al posto giusto.”
– C. Wolf

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Dott. Andrea Cavaliere
Casa Farmaceutica

Sicuramente non è per me facile intervenire dopo gli autorevoli relatori che mi hanno preceduto.
Innanzitutto perché il mio intervento quale uomo di marketing dell’industria, non può che toccare punti e tratti di scenario, di tendenze, apparentemente allontanandoci da quanto sino ad ora sentito, dibattuto.
Tutti conosciamo lo scenario nel quale, con rapidi mutamenti, ci siamo trovati a confrontarci. Oltre la crisi economica, una delle maggiori dal dopo guerra ad oggi, la difficoltà di riassetto dei conti pubblici. Due fattori che combinati insieme hanno ridisegnato le condizioni di accesso al mercato della salute e più in generale dei servizi, realizzando l’impossibilità di mantenere inalterate le conquiste del welfare system.
Il cittadino ha avuto diverse reazioni: in un primo momento di rifiuto, se pensiamo ad esempio a quanto accaduto dopo la classificazione dei farmaci (farmaco non più rimborsato uguale a farmaco inutile), in un secondo momento di assunzione dell’onere, sviluppando per la prima volta nel nostro paese una cultura di salute a pagamento.
Tutto ciò è stato abbinato ad una politica restrittiva e di maggiore controllo della spesa da parte dello Stato, proponendo ed imponendo alcuni significativi cambiamenti nelle professioni e, conseguentemente, all’industria che interfaccia con esse.
Il cittadino che sempre più è chiamato a pagare per la propria salute esige attenzione, servizi, consulenza, aiuto. E’ finito il lungo sonno dell’utente. Siamo ormai arrivati ad una ridefinizione dei modelli culturali della salute.
Ad un impegno etico e morale, di chi opera a qualsiasi titolo in un campo così delicato quale la salute, di informare, di incontrare, di colloquiare, di instaurare un dialogo con il paziente si abbina l’esigenza, la domanda di trasparenza e informazione generata da una differente cultura che si va via via formando, di una accresciuta consapevolezza del singolo di partecipare a impostare la propria strategia di intervento, di salute.
Con questo dato di fatto bisognerà sempre più confrontarsi.
Questo scenario ha pesantemente impattato verso tutte le professioni sanitarie in particolare quella medica.
A tutto ciò non possiamo non aggiungere la necessità di ridisegnare con tutti i soggetti, anche l’industria, un nuovo modello di “welfare sostenibile” che possa offrire gli elementi di garanzia base per affermare che il valore di solidarietà in una società votata a subire interventi dettati da ragioni solo economiche, è in qualche modo vivo nel mondo della salute.
Siamo quindi davanti ad una situazione che non è di difficoltà ma di complessità. Alle difficoltà è possibile rispondere con risorse individuali di un soggetto, professione, categoria. Alle complessità è fornibile una risposta unicamente collettiva. Bisogna attivarsi sinergicamente su più fronti. E’ necessario aprire un dialogo e fornire strategie costruite e condivise da differenti realtà e dalle professioni principali in area sanitaria.
Anche l’industria può fattivamente attivarsi attivando una rinnovata ragione di essere soggetto economico ma anche soggetto sociale.
E’ auspicabile che i numerosi sforzi e progetti, portati avanti anche con il prezioso aiuto delle organizzazioni che rappresentano i cittadini, riescano a sfociare in progettualità concrete dove si realizzi un’alleanza circolare tra differenti soggetti che permetta di offrire allo Stato percorsi di risparmio ed efficienza ed ai cittadini migliori servizi uniti ad un minimo di garanzie.
Garanzie assicurate da una rete sociale, nuovo welfare, sostenuto da differenti soggetti profit e non profit, pubblici e privati. In questo particolare campo anche l’industria della salute e del farmaco in particolare può essere presente con rinnovato ruolo e responsabilità.
Il cammino è solo all’inizio ma non è importante il posto che occupiamo quanto la direzione verso cui stiamo andando.


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Dottoressa Anna Della Moretta
Giornale di Brescia

Ci sono precise norme deontologiche che accomunano medici e giornalisti, ovvero escludere qualsiasi notizia sanitaria non controllata e non creare false aspettative nei malati né tanto meno allarmismi, turbative e distorsioni della verità.
Quello che serve per arrivare a ciò, non è tanto un’agenzia dell’informazione – che avrebbe a sua volta bisogno di essere controllata da controllori – ma di un giornalismo serio e rigoroso, oserei dire all’antica, che mediti sulle notizie dopo averle verificate.
Si è parlato spesso, e si continua a parlare, di malasanità. Un termine giornalistico che comprende molti aspetti di un sistema, come quello sanitario, in cui i medici sono solo un anello, seppur importante, della catena.
Certo, perché nel calderone della malasanità si può mettere sia l’episodio del chirurgo che dimentica le pinze nella pancia del paziente, sia le lunghe code agli sportelli USL e poliambulatori.
Nei due casi, quale deve essere il ruolo dell’informazione giornalistica?
Nel primo, visto che si tratta comunque di un’eccezione e non della regola, bisogna certo informare l’opinione pubblica di quanto è accaduto, senza tuttavia avere la presunzione di voler precedere le indagini degli organismi preposti, la magistratura in questo caso.
Si fa in fretta, infatti, a condannare dalle colonne del giornale.
Ed è anche evidente che un titolone con una notizia come quella di un medico che commette un grave errore ha molta importanza.
Ma non è certo questo che fa vendere più giornali: il rischio è quello di condannare senza il processo che qualsiasi società civile prevede, e di condannare non solo il medico in questione, ma un’intera categoria a danno di chi lavora seriamente e a danno anche dei pazienti nei quali si ingenera una tendenza alla generalizzazione.
Nel caso delle code, purtroppo, la sanità in senso stretto c’entra poco: forse si dovrebbe parlare piuttosto di malaorganizzazione, o di eccessiva burocrazia.
Denunciare situazioni in cui i cittadini sono poco rispettati potrebbe servire da stimolo all’amministrazione della sanità per cercare di intervenire a snellire i tempi d’attesa e di far sì che le persone non si trasformino in trottole costrette a peregrinare da un ufficio all’altro inseguendo timbri, certificati e pratiche varie.
Informare, tuttavia, significa anche poter avere accesso alle fonti.
Se le fonti sono i medici, il desiderio di un giornalista qualunque è di trovare, in situazioni di ordinaria e straordinaria necessità, un professionista che sia in grado di fornire informazioni esatte e puntuali, senza desiderio di mettersi in vetrina.
Per noi giornalisti non è così semplice incontrare persone di questo tipo.
Ci capita più spesso, quando l’articolo è pubblicato, di trovare medici molto bravi a criticare quanto scritto.
E magari sono gli stessi medici che il giorno prima avrebbero potuto assumersi la responsabilità di una spiegazione, a garanzia di una informazione corretta. E a tutela, quindi, del cittadino.

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